Президенту Казахстанской инновационной академии

профессору Н.А. Апсалямову от абитуриента

________________________________________________________________

(указать фамилию, имя, отчество по документу)

Окончившего ______________________________________________________

(указать школу, колледж, ОПВО)

___________________ в _____________ году

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу зачислить в число студентов Казахстанской инновационной академии по форме обучения _________________, технологии освоения

__________________________, язык обучения _____________________ на

образовательную программу ______________________________________.

О себе сообщаю следующие данные:

Число, месяц и год рождения: _____________________

Удостоверение личности №____________ от_______, выданное ___________

ИИН ___________________________

Пол ________________, Национальность ______________, Гражданство_____

Балл сертификата ЕНТ ___________

Имею сертификат олимпиады по ____________________

Нуждаюсь в общежитии ____________ (указать «да» или «нет»)

Социальные положение:

Имею статус лица, относящегося к группе населения «социально защищаемые слои населения» (верное подчеркнуть):

— сирота, инвалид с детства, инвалид 1 группы, инвалид 2 группы, оралман

Семья – полная, неполная (верное подчеркнуть):

Родители – работающие, пенсионеры, инвалиды (верное подчеркнуть)

Отец: __________________________________________________________

(указать ФИО, место работы, контактный телефон)

Мать: __________________________________________________________

(указать ФИО, место работы, контактный телефон)

Адрес проживания:__________________________________________________

Адрес прописки:__________________________________________________

Контактный телефон: дом ___________________, сот: _________________

Е- mail  ______________________________________________

«____________» ____________ 20___ г.               Подпись _________________