Президенту Казахстанской инновационной академии
профессору Н.А. Апсалямову от абитуриента
________________________________________________________________
(указать фамилию, имя, отчество по документу)
Окончившего ______________________________________________________
(указать школу, колледж, ОПВО)
___________________ в _____________ году
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зачислить в число студентов Казахстанской инновационной академии по форме обучения _________________, технологии освоения
__________________________, язык обучения _____________________ на
образовательную программу ______________________________________.
О себе сообщаю следующие данные:
Число, месяц и год рождения: _____________________
Удостоверение личности №____________ от_______, выданное ___________
ИИН ___________________________
Пол ________________, Национальность ______________, Гражданство_____
Балл сертификата ЕНТ ___________
Имею сертификат олимпиады по ____________________
Нуждаюсь в общежитии ____________ (указать «да» или «нет»)
Социальные положение:
Имею статус лица, относящегося к группе населения «социально защищаемые слои населения» (верное подчеркнуть):
— сирота, инвалид с детства, инвалид 1 группы, инвалид 2 группы, оралман
Семья – полная, неполная (верное подчеркнуть):
Родители – работающие, пенсионеры, инвалиды (верное подчеркнуть)
Отец: __________________________________________________________
(указать ФИО, место работы, контактный телефон)
Мать: __________________________________________________________
(указать ФИО, место работы, контактный телефон)
Адрес проживания:__________________________________________________
Адрес прописки:__________________________________________________
Контактный телефон: дом ___________________, сот: _________________
Е- mail ______________________________________________
«____________» ____________ 20___ г. Подпись _________________